ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ CROHN – ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΟΔΗΓΟΥΝ ΣΕ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η νόσος του crohn είναι ασθένεια του εντερικού σωλήνα (inflammatory bowel disease, IBD). Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται γενικά για ασθένειες που προκαλούν φλεγμονή του εντερικού σωλήνα. H νόσος προσβάλει κύρια το κατώτερο μέρος του εντερικού σωλήνα, μπορεί όμως να εντοπιστεί και σε όλο το μήκος του. Τα πρώτα συμπτώματα της νόσου είναι η διάρροια, οι κοιλιακοί πόνοι, ανικανότητα σίτισης, μείωση του σωματικού βάρους και η κόπωση . Στη βιβλιογραφία αναφέρονται και άλλα συμπτώματα, όπως αίσθημα πληρότητας και αίσθηση όγκου στο κάτω δεξί μέρος της κοιλιάς, ακόμα αναφέρονται αιμάτωμα του πρωκτού και πυρετός.
Επειδή η νόσος τείνει να ελαττώνει το πάχος του εντερικού τοιχώματος πρήξιμο και πληγές, το έντερο συχνά φράσει. Ο εντερικός αυτός φραγμός μπορεί να οδηγήσει σε δυσκοιλιότητα, εμετό και δριμύ πόνο. Η φλεγμονή της νόσου μπορεί να οδηγήσει και σε έλκη του εντερικού σωλήνα. Η νόσος αναφέρεται στην ανικανότητα του εντέρου να απορροφήσει τα θρεπτικά συστατικά των τροφών και γι’ αυτό το λόγω οι ασθενείς μπορεί να οδηγηθούν σε υποθρεψία αλλά και άλλων παραγόντων όπως ανορεξία, εντερική απόφραξη, κοιλιακοί πόνοι, διάρροια μετά την λήψη τροφής, δυσαπορρόφηση, ατροφία του εντερικού βλεννογόνου και αιμορραγία, αύξηση των απαιτήσεων από τον πυρετό και την φλεγμονή, αλληλεπίδραση φαρμάκων. Αυτά τα συμπτώματα βέβαια εξαρτώνται από το μέγεθος ης βλάβης και την διάρκεια ύπαρξης της νόσου(3,4, 12(ΑΣΠΕΝ).
ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
Ο σκοπός της εργασίας αυτής είναι να αναδείξει τα μοντέλα εγκατάστασης υποθρεψίας στους ασθενείς με νόσο του crohn. Γίνεται μια ανασκόπηση σε βιβλιογραφικά δεδομένα που δημοσιεύτηκαν μετά το 2000 ( μελέτες ανασκόπησης και μελέτες). Οι μελέτες αναφέρονται όλες σε παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν ή οδηγούν σε υποθρεψία αλλά με διαφορετική προτεραιότητα
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΎΝ ΝΑ ΟΔΗΓΗΣΟΥΝ ΣΕ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑ
3 α . μηχανισμοί που σχετίζονται με την φλεγμονή- ανορεξία
Στη βιβλιογραφία αναφέρεται μια ποικιλία συμπτωμάτων της νόσου που μπορούν το καθένα ξεχωριστά να οδηγήσουν σε υποθρεψία. Αυτά όπως αναφέρεται και παραπάνω είναι: η φλεγμονή που χαρακτηρίζει την νόσο, η δυσαπορρόφηση, η διάρροια, οι κοιλιακοί πόνοι, ανικανότητα σίτισης, μείωση του σωματικού βάρους, η κόπωση (1,2,3,4,5,6,7).
Στην μελέτη ανασκόπησης που δημοσιεύθηκε τον Απρίλιο του 2002 από τον Dr Jeejeebhoy αναφέρονται μια σειρά από ανεπάρκειες στους ασθενείς με νόσο του crohn, συμπεριλαμβανομένου απώλειας πρωτεϊνών, ανεπάρκειες βιταμινών και ιχνοστοιχείων ( πίνακας Ι)(1).
ΠΙΝΑΚΑΣ Ι : Διατροφικά προβλήματα ασθενών με Crohn (1)
| Πρωτεΐνες - Ενέργεια | Υποκειμ. Σφαιρική εκτίμηση, αλβουμίνη ορού και ολικής πρωτεΐνης |
| Βιταμίνες | Φολικό, βιτ. Β 12, ΙΝR, βιτ D |
| Ιχνοστοιχεία - ηλεκτρολύτες | Ca, Mg, P, Na, K, Cl, Fe, ηλεκτρολύτες ορού, φερριτίνη |
Ως κύριος παράγοντας υποθρεψίας την μελέτη αυτή αναφέρεται η ανορεξία που αποτελεί συνέπεια της αύξησης του T.N.F-a ο οποίος μειώνει την πρόσληψη τροφής. Παρακάτω παρατίθεται ο πίνακας που παρουσιάζει τους παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε υποθρεψία ( πινακας ΙΙ)(1)
ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙ : παράγοντες που οδηγούν σε υποθρεψία στη νόσο του Crohn(1)
Παράγοντες αιτίες αποτελέσματα
| ανορεξία | T.N.F-a και άλλων κιτοκινών | μείωση της πρόσληψης τροφής |
| εντερική απόφραξη | στένωση, απόστημα | μείωση της πρόσληψης τροφής |
| κοιλιακοί πόνοι | φλεγμονή, απόφραξη | μείωση της ποιότητα και της ποσότητας της τροφής |
| δυσαπορρόφηση | μείωση της απορροφητικής επιφάνειας | ανεπάρκειες βιταμινών και ιχνοστοιχείων |
| απώλειες από τον εντερο | απώλειες από το έντερο | πρωτείνες, ιχνοστοιχεία |
Έχει παρατηρηθεί κατά 90% μείωση των καροτενίων στον ορό του πλάσματος, το σεληνίου, του μαγνησίου και κατά 50% των βιταμινών. Σαν κύριο όμως αίτιο της υποθρεψίας αναφέρεται η ανορεξία ή οποία είναι αποτέλεσμα των υψηλών επιπέδων του Παράγοντα Νέκρωσης - α ( Tumor Necrosis Factor, T.N.F) και άλλων κυτοκινων. Επιπλέον παρατίθενται και οι αιτίες και τα αποτελέσματα των δυσλειτουργιών αυτών.
Η εμπλοκή των κιτοκινών στην νόσο του Crohn αναφέρεται συχνά αλλά δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως ο ρόλος τους στην πρόκληση και την έκβαση της νόσου (ιντερλευκίνη 12 , ιντερλευκίνη 18)(10).
Η ανασκόπηση αυτή του Dr Jeejeebhoy στηρίζεται και από άλλες μελέτες όπως αυτή που δημοσιεύτηκε από το τμήμα διατροφής του Bichat-Claude Bernard της Γαλλίας στην οποία μελετήθηκαν οι μηχανισμοί μείωσης της πρόσληψης τροφής. Συγκεκριμένα αναφέρεται ότι χαρακτηριστικό γνώρισμα της ασθένειας της νόσου αυτής είναι η υποθρεψία αλλά σχετίζεται σε ένα πολύ μικρό ποσοστό στην δράση της ασθένειας(1).
Μελετήθηκαν 63 ασθενείς οι οποίοι δεν εμφάνιζαν δυσαπορρόφηση, 30 από αυτούς παρουσίαζαν μια μείωση βάρους της τάξης του 9,2 ± 4,2 kg και 33 ασθενείς χωρίς μείωση βάρους. Σαν αποτέλεσμα βρέθηκε ότι οι ασθενείς με χαμηλό βάρος είχαν χαμηλότερη πρωτεϊνική και ενεργειακή πρόσληψη από αυτούς με σταθερό βάρος (Ρ<0,01). Ο περιορισμός της πρόσληψης τροφής ήταν φανερός στους ασθενείς με μειωμένο βάρος (Ρ<0,01). Από αναλογικές κλίμακες προέκυψε λιγότερη πείνα, μείωση όρεξης και λιγότερη αίσθηση ευχαρίστησης που σχετίζεται με την πρόσληψη τροφής σε σύγκριση πάντα με τους ασθενείς που είχαν σταθερό το βάρος τους (Ρ<0,01). Σ’ αυτή την μελέτη όμως η μειωμένη πρόσληψη τροφής αποδόθηκε στην καταθλιπτική διάθεση των ασθενών και τις συμβουλές των γιατρών. Δεν μπορεί όμως να μη ληφθεί υπ’ όψη και η επίδραση που έχουν οι αυξημένες κυτοκίνες που παρατηρούνται κατά την ύπαρξη φλεγμονής και αποδεδειγμένα οδηγούν σε υποθρεψία.
Το αξιοσημείωτο όμως είναι ότι δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην απώλεια ενέργειας με τα κόπρανα.
Συνοψίζεται τέλος ότι τελικά η μείωση του βάρους στους ασθενείς με CD μπορεί να οφείλεται σε μια μείωση της πρόσληψης τροφής από αυτούς τους ασθενείς αυτούς και να μην οφείλεται τόσο στην αύξηση του ενεργειακού κόστους της ασθένειας(7).
Σε μια άλλη μελέτη ανασκόπησης αναφέρεται πάλι ο ρόλος της ανορεξίας κατά τη νόσο CD και παραθέτει ως πρώτη αιτία την ανορεξία, την ναυτία και τον εμετό ως κύρια αιτία απώλειας βάρους και κατά δεύτερο παραθέτει την απόφραξη και τα συμπτώματα που προκαλούνται από αυτή, όπως ο πόνος που κάνει τον ασθενή να τρώει λιγότερο μπαίνοντας έτσι σε ένα φαύλο κύκλο τρώγοντας όλο και λιγότερο για την αποφυγή του πόνου. Σαν ξεχωριστή ενότητα παρουσιάζονται η υποθρεψία και η απορρόφηση που προκαλούνται από την διάρροια, την αφυδάτωση, την διαταραχή ηλεκτρολυτών, ακολουθώντας η στεατόροια και αποβολή των πρωτεϊνών από το έντερο(4).
3 β. Δυσαπορρόφηση
Στην μελέτη ανασκόπησης των Walter A. Koltum και Milton S. Herslay αναφέρεται ως κύρια αιτία υποθρεψίας στη νόσο του Crohn η δυσαπορρόφηση, αν και αναφέρεται και η ύπαρξη της φλεγμονής και ότι αυτή μπορεί να προκαλέσει έλκη και πληγές, που ως αποτέλεσμα αυξάνουν τις ενεργειακές απαιτήσεις(9).
Η δυσαπορρόφηση δεν σχετίζεται τόσο με την νόσο του Crohn όσο με επιπλοκές που μπορεί να παρουσιαστούν σε ασθενείς με την νόσο. Τέτοιου είδους συμπτώματα είναι αυτά του Συνδρόμου του Βραχέως Εντέρου (Short Bowel Disease, S.B.D) στο οποίο παρατηρείται μείωση του βάρους όπως και στην νόσο του crohn.
ΑΠΩΛΕΙΕΣ. Σε μελέτη που έγινε σε 2 ασθενείς με νόσο του crohn 43 και 45 ετών παρατηρήθηκε μια μείωση του βάρους τους, αν και λάμβαναν μια διατροφή με υψηλές θερμίδες, συνδυάζοντας μια μεικτή διατροφή που αποτελούταν από στερεή τροφή και εντερική διατροφή με 16,000 Kj και 21,000 Kj. Η απώλεια των λιπών από το έντερο και ο βασικός μεταβολισμός προσδιορίστηκαν όμως δεν δικαιολογούσαν την θερμιδική ανεπάρκεια. Έγινε θερμιδομέτρηση του αποβαλόμενου εντερικού περιεχομένου και φάνηκε ότι του σύνολο των θερμίδων που μετρήθηκε δεν αντιστοιχούσε στις θερμίδες των λιπών. Αυτό οδήγησε στο συμπέρασμα ότι και η απώλεια των υδατανθράκων παίζει ένα σημαντικό συμπληρωματικό ρόλο στη μείωση του βάρους. Σταθερό βάρος σ΄ αυτούς τους ασθενείς επιτεύχθηκε με προσθήκη πρόσθετης τροφής(6). Από τα στοιχεία που παραθέτει αυτή η μελέτη δεν μπορούμε να αγνοήσουμε το γεγονός, ότι η ενεργειακή ανεπάρκεια μπορεί να οφείλεται και στις αυξημένες ανάγκες που παρουσιάζουν οι ασθενείς αυτοί, λόγω της φλεγμονής.
Σε μελέτη που σε μελέτη που έγινε στο Cape Town στην γαστρεντερολογική κλινική του Τμήματος Ιατρικής μελετήθηκε η μείωση της παγκρεατικής λειτουργίας που παρατηρείται στους ασθενείς με Crohn και είναι ακόμα αδιευκρίνιστος ο λόγος. Σ’ αυτή την μελέτη εξετάστηκε η υποθρεψία και η επαναφορά της πεπτικής λειτουργία και της πρωτεϊνοσύνθεσης σε ασθενείς με νόσο του Crohn. Πιο συγκεκριμένα αυτή την μελέτη απασχολεί το γαστρικό οξύ και η παγκρεατική έκκριση σε υποθρεπτικούς ασθενείς πριν και μετά από μια περίοδο εντατικής διατροφικής υποστήριξης. Όπως και σε όλο το σώμα, έτσι και τα παγκρεατικά ένζυμα ερευνήθηκαν με ισότοπα λευκίνης [14C]. Τα αποτελέσματα εκτιμήθηκαν σε σύγκριση με υγιείς εθελοντές. Ο μέσος Δ.Μ.Σ στους ασθενείς αυτούς ήταν 14,14 kg/m2. οι ασθενείς αυτοί είχαν μία μείωση της γαστρικής του έκκρισης ( 7,36 έναντι 25,5 meq/h, Ρ<0,01) των παγκρεατικών ενζύμων, για την αμυλάση ( 7,36 έναντι 23,05 U/h, Ρ<0,01), λιπάση (33,01 έναντι 118,6 U/h, Ρ<0,01) και τρυψίνη (97,43 έναντι 341,4 U/h, Ρ<0,01). Η ενεργειακές δαπάνες ηρεμίας (Resting Energy Expenditure, R.E.E), εκφραζόμενη σε σχέση με την μάζα σώματος, ήταν μεγαλύτερη στους ασθενείς με CD (38.25 έναντι 25.36 Kcal/Kg/d, Ρ<0,01). Η ολική πρωτεϊνοσύνθεση μειώθηκε (2.82 έναντι 4.39γ πρωτεΐνης/Kg/d, Ρ<0,05) με σημαντική μείωση της σύνθεσης παγκρεατικών ενζύμων. Ακολούθησε βελτίωση της διατροφής και είχε ως αποτέλεσμα ο δείκτης Β.Μ.Ι των ασθενών να βελτιωθεί 16.80±0.66 Kg/m2. η σύνθεση των παγκρεατικών ενζύμων βελτιώθηκε, με σημαντική αύξηση των αποθηκών και της έκκρισης, σε επίπεδα που προσομοίαζαν τα επίπεδα της ομάδας που δεν νοσούσαν. Επίσης βελτιώθηκε και η γαστρική εκκριση αν και δεν έφτασε στα επίπεδα της ομάδας αναφοράς.
Η μελέτη αυτή βέβαια αναφέρεται σε ασθενείς με CD που είναι ήδη υποθρεπτικοί, η μείωση όμως των εκκρίσεων αυτών μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της κατάστασης(5).
Σύμφωνα με άλλη μελέτη η δυσαπορρόφηση επέρχεται ως αποτέλεσμα της μείωσης της απορροφητικής επιφάνειας του εντέρου. Αυτό το φαινόμενο οδηγεί σε θερμιδοπρωτεϊνική υποθρεψία, αφυδάτωση και ποικίλες διατροφικές ανεπάρκειες. Επισημαίνει ότι οι διαταραχές αυτές προκύπτουν όταν η δυσαπορρόφηση αυτή παρατηρείται στο τελικό τμήμα του ειλεού και ως συνέπεια την μείωση της επαναρρόφησης των χολικών αλάτων και κατά συνέπεια την εμφάνιση στεατόροιας, ανεπάρκειες λιποδιαλυτών βιταμινών και των σχηματισμό χολόλιθων(8).
Ο ρόλος του σημείου στο οποίο βρίσκεται ή φλεγμονή και το μέγεθος της δυσαπορρόφησης συζητήθηκε και παραπάνω. Αυτός ο διαχωρισμός πρέπει να γίνεται γιατί στα διάφορα σημεία του εντέρου παίρνουν μέρος διαφορετικές διεργασίες. Το γεγονός αυτό γίνεται σαφές με την παρακάτω μελέτη που έγινε σε ασθενείς με νόσο του Crohn-νηστιδοειλεϊτη και σε ασθενείς με νόσο του Crohn.
Η μελέτη έλαβε χώρα στο CHU στo Reims. Ο νηστιδοειλεϊτις είναι ένα σοβαρό σύμπτωμα της νόσου του Crohn. Ο σκοπός της μελέτης ήτα να εκτιμήσει τα θεραπευτικά μοντέλα και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα σε ασθενείς με νόσο του Crohn-νηστιδοειλεϊτη (CDJI). Η μελέτη αυτή έγινε από το 1963 έως το 1999. Τα στοιχεία συλλέχθησαν από ανασκόπιση των ιατρικών πινάκων. Στη μελέτη αυτή μελετήθηκαν 19 ασθενείς με CDJI και συγκρίθηκαν με 36 ασθενείς με νόσο του Crohn. Ο μέσος όρος της διάγνωσης ήταν 7.65 χρόνια και στις 2 ομάδες. Κατά την διάρκεια που έγινε η διάγνωση του CDJI τα συμπτώματα αυτών των ασθενών ήταν πολύ πιο συχνά από την ομάδα με την νόσο του Crohn. Η υποθρεψία ήταν 39%για την ομάδα CDJI έναντι 8% για την ομάδα με CD, ο πόνος που προϋποθέτει απόφραξη του εντερικού σωλήνα 33% έναντι 8%, εμετός 28% έναντι 5%. Οι ασθενείς με CDJI ήταν πιο συχνά άνδρες, παρατηρήθηκε μια αναλογία ανδρών / γυναικών 2,0/1,1. Οι ασθενείς με CDJI παρουσίαζαν συμπτώματα και στο ανώτερο πεπτικό σωλήνα κατά 67%(οισοφάγο, στόμαχο, δωδεκαδάκτηλο) έναντι 36% για αυτούς με CD. Ακόμα οι ασθενείς με CDJI παρουσίαζαν στενώσεις κατά61% έναντι 19% για την δεύτερη ομάδα. Τέλος η παρεντερική διατροφή εφαρμόστηκε 28% για τους ασθενείς με CDJI έναντι 8% για CD και χειρουργήθηκαν 33% άτομα με CDJI έναντι 17% αντίστοιχα.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Όπως αντιλαμβανόμαστε από την τρέχουσα βιβλιογραφία η νόσος του Crohn είναι μία πάθηση που αφορά όλες τις ηλικίες. Ως παράγοντες πρόκλησης ενοχοποιούνται γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες.
Από τα στοιχεία που δημοσιεύονται φαίνεται ότι για την υποθρεψία που συνοδεύει την νόσο ενοχοποιούνται διάφοροι παράγοντες, αυτοί είναι η φλεγμονή ( αύξηση των ενεργειακών αναγκών), η ανορεξία ( αύξηση κυτοκινών), και η δυσαπορρόφηση. Γίνεται κατανοητό λοιπόν ότι η νόσος αυτή είναι μία ασθένεια του εντέρου που μπορεί να προσβάλει όλο το γαστρεντερικό σωλήνα. Απαιτεί ιδιαίτερο χειρισμό τόσο ιατρικά όσο και διατροφικά. Προτείνεται μια κάλυψη των θερμιδοπρωτεινιών αναγκών και των ανεπαρκειών που παρουσιάζονται από τα συμπτώματα της νόσου.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1) Khursheed N. Jeejeebhoy Management of nutritional problems of patients with Crohn’s disease, CMAJ 2002;166(7):913-8
2) Valentini, G; Guidi, L; Costanzo, M; Ciarniello, M; De Vitis, I; Capristo, E; Fedeli, G, An update on the medical treatment of Crohn's disease, Panminerva Medica, Volume 45, Issue 1 , March 2003, Pages 15-22
3) Harvey Simon, MD, Editor-in-Chief, Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician, Massachusetts General Hospital, Crohn’s Disease, University of Meryland, 12/31/2002.
4) Rosalyn Carson-DeWitt MD. Crohn's disease, Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002
5) Winter, T A; O'keefe, S J D; Callanan, M; Marks, T. Impaired gastric acid and pancreatic enzyme secretion in patients with Crohn's disease may be a consequenece of a poor nutritional state. Inflammatory Bowel Diseases, Volume 10, Issue 5 , September 2004, Pages 618-625
6) Wierdsma NJ, Van Bodegraven AA., Energy losses from a short bowel: Not only fat. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Feb. 19, 149(8):381-4.
7) Rigaud D., Angel L.A., Cerf M., Carduner M.J., Melehior J.C, Sautier C., Rene E., Apfelbaum M., Mignon M., Mechanism of decreased food intake during weight loss in adult crohn disease patients without obvious malabsorption, Department of Nutrition, CHU, Paris, France, 2004.
8).Machimuthu S.,MD., Piccione P., Crohn Disease, eMedicine, June 8, 2004
9) Walter A. Koltum και Milton S. Herslay, Crohn Disease, Milton Center College of Medicine, April 15 2005.
10) Akira Okazawa M.D., Takanori Kanai M.D., Ph.D., Mamoru Watanabe M.D., Ph.D., Motomi Yamazaki B.Sc.,Nagamu Inoue M.D., Masao Ikeda Ph.D., Masashi Kurimoto Ph.D., Hiromasa Ishii M.D., Ph.D.and Toshifumi Hibi M.D., Ph.D. Th1-mediated intestinal inflammation in Crohn’s disease may be induced by activation of lamina propria lymphocytes through synergistic stimulation of interleukin-12 and interleukin-18 without T cell receptor engagement, The American Journal of Gastroenterology, Volume 97, Issue 12 , December 2002, Pages 3108-3117
11) Higuero, Thierry; Merle, Corinne; Thiéfin, Gérard; Coussinet, Sylvie; Jolly, Damien; Diebold, Marie-Danièle; Zeitoun, Paul; Cadiot, Guillaume, Jejunoileal Crohn's disease: a case-control study, Gastroenterologie Clinique Et Biologique, Volume 28, Issue 2 , February 2004, Pages 160-166
