Εισαγωγή.
Η διατροφική κατάσταση έχει σημαντική επίδραση στην ποιότητα ζωής και την αίσθηση ευεξίας στους καρκινοπαθείς. Η υποθρεψία και η απώλεια βάρους συντελούν συχνά στον θάνατο του ασθενή.
Η νεοπλασματική καχεξία είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από προοδευτική και ακούσια απώλεια βάρους. Τα κλινικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν προοδευτική απώλεια ιστών, ανορεξία, ατροφία των σκελετικών μυών, εξασθένηση, κόπωση, αναιμία, υποπρωτεϊναιμία. Τα αίτια της καχεξίας περιλαμβάνουν την ανορεξία, μηχανικούς παράγοντες στον γαστρεντερικό σωλήνα που σχετίζονται με τον όγκο, παρενέργειες από την εγχείρηση, χημειοθεραπεία και / ή θεραπεία με ακτινοβολία, διαταραχές του ενδιάμεσου και ενεργειακού μεταβολισμού και μεταβολές στο περιβάλλον των κυτοκινών και ορμονών του ασθενούς. Το σύνδρομο της νεοπλασματικής καχεξίας, το οποίο παρατηρείται στο 50% των καρκινοπαθών (έως και 80% στους καρκινοπαθείς που βρίσκονται στο τελευταίο στάδιο της νόσου [17]), εμπεριέχει ένα ετερογενές συνονθύλευμα φυσιολογικών και μεταβολικών διαταραχών που έχουν σαν αποτέλεσμα την πιθανή εμφάνιση υποθρεψίας που θέτει σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς. Το σύνδρομο συνήθως παρατηρείται σε ασθενείς που βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο της ασθένειας, ωστόσο μπορεί να εμφανιστεί και στα αρχικά στάδια ανάπτυξης του νεοπλάσματος.
Η απώλεια βάρους στους καρκινοπαθείς αποτελεί σημαντικό στοιχείο έκβασης της νόσου. Το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών που υφίστανται απώλεια βάρους πριν την θεραπεία είναι χαμηλότερο για οποιοδήποτε τύπο καρκίνου. Έγκαιρη αναγνώριση και παρέμβαση για την αποτροπή επιδείνωσης του συνδρόμου νεοπλασματικής καχεξίας μπορεί να προσφέρει την καλύτερη ευκαιρία για την πρόληψη των συμπτωμάτων που καταβάλλουν τον οργανισμό των καρκινοπαθών.
Η διατροφική αξιολόγηση των καρκινοπαθών πραγματοποιείται λαμβάνοντας ένα διαιτητικό ιστορικό και διεξάγοντας μια ολοκληρωμένη φυσική εξέταση καθοδηγούμενη από την υποκειμενική γενική εκτίμηση ή από κάποια βελτιωμένη παραλλαγή. Η διάγνωση, το στάδιο της ασθένειας, το ιστορικό απώλειας βάρους και οι μεταβολές στην διατροφή είναι ιδιαίτερα διαφωτιστικές πληροφορίες για την εκτίμηση της κατάστασης των καρκινοπαθών. Η μέτρηση της πρωτεΐνης του ορού μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη καθώς έχει αποδειχθεί πως αποτελεί σημαντικό στοιχείο έκβασης της νόσου. Παρόλο τον σημαντικό ρόλο της υποθρεψίας στην παθογένεση του καρκίνου, η διατροφική φροντίδα συχνά παραβλέπετε στην συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών [6].
Υπολειπόμενη πρόσληψη τροφής.
Η ανορεξία και η μειωμένη πρόσληψη τροφής αποτελούν σημαντικά ζητήματα στη διαχείριση των ασθενών με καρκίνο επειδή συμβάλλουν στην ανάπτυξη υποθρεψίας, αυξάνουν τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα, και επιδεινώνουν την ποιότητα ζωής. Η ανορεξία, αν και παρούσα τις περισσότερες φορές, είναι ωστόσο ανεπαρκής από μόνη της να προκαλέσει τόσο έντονες μεταβολές στην σύνθεση του σώματος [22, 23] γιατί
δεν προκαλεί μαζική απώλεια των σκελετικών μυών, όπως αυτή συμβαίνει στην νεοπλασματική καχεξία,
η συμπληρωματική διατροφή δεν μπορεί να αναπληρώσει την απώλεια της μυϊκής μάζας,
η καχεξία μπορεί να υπάρχει χωρίς να εμφανίζεται ανορεξία,
η πρόσληψη τροφής μπορεί να είναι φυσιολογική για το χαμηλότερο βάρος ενός καρκινοπαθή.
Η ανορεξία μπορεί να εμφανιστεί λόγω
διαταραχών στην οσμή και γεύση, όπου συνήθως μειώνεται η ικανότητα αυτή των καρκινοπαθών,
του πρόωρου αισθήματος πληρότητας και κορεσμού,
δυσλειτουργίας της κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης (AMP) στις μεμβράνες του υποθαλάμου,
αυξημένης τρυπτοφάνης του εγκεφάλου,
παραγωγής των κυτοκινών.
Τα δεδομένα που υπάρχουν δείχνουν ότι η νεοπλασματική ανορεξία είναι πολυπαραγοντική ως προς την παθογένεσή της και οι περισσότεροι από τους υποθαλαμικούς νευροδιαβιβαστικούς δρόμους που διαμορφώνουν τη ενεργειακή πρόσληψη είναι πιθανό να λαμβάνουν μέρος. Διάφοροι παράγοντες θεωρούνται μεσολαβητές της νεοπλασματικής ανορεξίας, συμπεριλαμβανομένων των ορμονών (λεπτίνη), των νευροπεπτιδίων (νευροπεπτίδιο Υ, μελανοτρόπος ορμόνη και ορεξίνη), των κυτοκινών (ιντερλευκίνη 1 και 6, ο παράγοντας νέκρωσης όγκων – TNF και η γ-ιντερφερόνη – IFN-γ) και των νευροδιαβιβαστών (σεροτονίνη και ντοπαμίνη). Αυτοί οι δρόμοι δεν είναι απομονωμένοι και ευδιάκριτοι παθογόνοι μηχανισμοί αλλά συσχετίζονται στενά στον υποθάλαμο [13, 17].
Στην νεοπλασματική καχεξία έχουμε αποτυχία στην απόκριση προσαρμογής στην πρόσληψη τροφής που παρατηρείται σε περιόδους πείνας και περιλαμβάνει παραγωγή κυτοκινών, απελευθέρωση πρωτεολυτικών και λιπολυτικών παραγόντων, μεταβολές στον ενδιάμεσο μεταβολισμό [12], αναιμία, ενεργοποίηση πρωτεϊνών οξείας φάσης και αντίσταση στην ινσουλίνη [1] . Οι κυτοκίνες παίζουν σημαντικό ρόλο στον μακροπρόθεσμο περιορισμό της λήψης τροφής προσομοιώνοντας την απάντηση του υποθαλάμου στο εκτεταμένο αρνητικό σήμα ανάδρασης από την λεπτίνη. Το πεπτίδιο αυτό είναι υπεύθυνο για την πρόκληση της ανορεξίας, εκκρίνεται στον λιπώδη ιστό και αποτελεί ένα αναπόσπαστο τμήμα της ομοιοστατικής ρύθμισης του σωματικού βάρους [12]. Εκκρίνεται επίσης από το λιπώδη ιστό κάτω από την δράση των κυτοκινών, που είναι ικανές να διεγείρουν φλεγμονώδεις απαντήσεις. Η νεοπλασματική ανορεξία και καχεξία δεν οφείλεται ωστόσο σε ρυθμιστική δυσλειτουργία της σύνθεσης της λεπτίνης. Η συγκέντρωση της λεπτίνης στην κυκλοφορία δεν αυξάνεται στους καρκινοπαθείς που εμφανίζουν απώλεια βάρους και είναι αντιστρόφως ανάλογη της έντασης της φλεγμονώδους απάντησης [2, 14].
Οι έρευνες δείχνουν ότι οι κυτοκίνες κατέχουν έναν ζωτικής σημασίας ρόλο, που προκαλεί το σύνθετο νευροχημικό καταρράκτη που οδηγεί στην απαρχή της νεοπλασματικής ανορεξίας. Η αύξηση των κυτοκινών κατά τη διάρκεια της αύξησης των όγκων αποτρέπει τον υποθάλαμο από το να ανταποκριθεί κατάλληλα στα απομακρυσμένα, περιφερειακά σήματα ενεργοποιώντας διαρκώς τα ανορεξογενή συστήματα [13].
Εκτεταμένα πειραματικά και κλινικά δεδομένα προτείνουν ότι η τρυπτοφάνη και η σεροτονίνη του εγκεφάλου μπορούν να αντιπροσωπεύουν ένα κοινό τελικό μεταβολικό δρόμο που επηρεάζεται από πολλούς συμπαράγοντες. Πρόσφατα δεδομένα που υποστηρίζουν την υπόθεση αυτή έδειξαν ότι ο χειρισμός της διαθεσιμότητας της τρυπτοφάνης του εγκεφάλου βελτιώνει την ανορεξία και την πρόσληψη τροφής στους καρκινοπαθείς [20].
Ένας ακόμη παράγοντας που επηρεάζει την πρόσληψη τροφής είναι ο τύπος και το στάδιο του καρκίνου. Στα στάδια ΙΙΙ και ΙV παρατηρείται σημαντική μείωση της πρόσληψης τροφής και πρωτεϊνών από ότι στα στάδια Ι και ΙΙ. Γενικά παρατηρείται σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην πρόσληψη τροφής και την διάρκεια της νόσου, τον τύπο του καρκίνου και την προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, θεραπεία με ακτινοβόληση ή χημειοθεραπεία. Η υποθρεψία είναι επικρατέστερη σε ασθενείς με καρκίνο στο κεφάλι, στο λαιμό και στο γαστρεντερικό σωλήνα από ότι σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη, των μαστών, των πνευμόνων, του εγκεφάλου, της χοληδόχου κύστης και της μήτρας που υπόκεινται σε θεραπεία με ακτινοβόληση [18, 19]. Η θεραπεία με ακτινοβόληση και η χημειοθεραπεία μπορεί να έχουν αρνητική επίδραση στην διατροφική κατάσταση με την εμφάνιση φλεγμονών στους βλεννογόνους αδένες και αφυδάτωση. Η αφυδάτωση μπορεί να παρουσιαστεί και λόγω της μειωμένης πρόσληψης τροφής από το στόμα [3, 8].
Πέρα από την ανορεξία που εμφανίζουν οι καρκινοπαθείς άλλα συχνά συμπτώματα, που επηρεάζουν αρνητικά την πρόσληψη τροφής, είναι το πρόωρο αίσθημα πληρότητας και κορεσμού, η ξηροστομία, ο πόνος, η ναυτία [21], ο εμετός [18] και η δυσφαγία (κυρίως σε ασθενείς με καρκίνο στο κεφάλι και στον λαιμό) [10, 11].
Επίσης σημαντικό παράγοντα στην πρόληψη εμφάνισης της καχεξίας αποτελεί και η έγκαιρη διάγνωση από το νοσηλευτικό προσωπικό. Δυστυχώς, σε κλινικό επίπεδο, το φαινόμενο της καχεξίας δεν αντιμετωπίζεται παρά όταν ο ασθενής υποφέρει από έντονη απώλεια βάρους [5].
Απώλειες και δυσαπορρόφηση.
Διάφορες διατροφικές διαταραχές, που οδηγούν σε υποθρεψία, μπορούν να εμφανιστούν σε ασθενείς που βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο του καρκίνου του γαστρεντερικού σωλήνα ή υποτροπιάζουν λόγω της ίδιας της ασθένειας ή της απουσίας των οργάνων μετά από τη χειρουργική επέμβαση [16]. Η μειωμένη απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών στον γαστρεντερικό σωλήνα αποτελεί επίσης παράγοντα που οδηγεί στην νεοπλασματική καχεξία [18]. Επιπλέον ο ανταγωνισμός μεταξύ του όγκου και των αναγκών του ασθενή σε θρεπτικά συστατικά οδηγεί σε μια επιταχυνόμενη κατάσταση πείνας, η οποία προκαλεί σοβαρές μεταβολικές διαταραχές στον ασθενή και οδηγεί σε μια αυξημένη ενεργειακή ανεπάρκεια [4].
Υπερμεταβολισμός.
Οι μεταβολικές διαταραχές στον ασθενή περιλαμβάνουν έναν ασταθή και ασθενή υπερμεταβολισμό και συγκεκριμένες διαταραχές στον μεταβολισμό των λιπιδίων και των υδατανθράκων. Η απώλεια σκελετικής μυϊκής μάζας, αλλά διατήρησης των πρωτεϊνών στους σπλαχνικούς ιστούς, και λιπώδους ιστού είναι από τα κυριότερα αποτελέσματα της νεοπλασματικής καχεξίας. Η μυϊκή αποδυνάμωση σχετίζεται όχι μόνο με τον μυϊκό καταβολισμό αλλά επίσης και με την μείωση της σύνθεσης νέων μυϊκών ινιδίων και πρωτεϊνών των μυών. Ο καταβολισμός των πρωτεϊνών των μυών σχετίζεται κυρίως με μια αύξηση του μεταβολικού δρόμου του πρωτεολυτικού συμπλέγματος της ουβικινόνης από τον παράγοντα που προκαλεί την πρωτεόλυση (proteolysis inducing factor – PIF), μιας γλυκοπρωτεΐνης, η οποία παρεμποδίζει την πρωτεϊνοσύνθεση και διεγείρει την αποικοδόμηση των ενδοκυτταρικών πρωτεϊνών στους σκελετικούς μυς προκαλώντας αύξηση των συστατικών που ρυθμίζουν τον πρωτεολυτικό μεταβολικό δρόμο του πρωτεολυτικού συμπλέγματος της ουβικινόνης.
Η απώλεια του λιπώδους ιστού είναι πιθανόν αποτέλεσμα της αύξησης της λιπόλυσης παρά κάποιου ελαττώματος στον αναβολισμό. Ο παράγοντας κινητοποίησης του λίπους (lipid mobilizing factor – LMF), ο οποίος απεκκρίνεται στα ούρα των καρκινοπαθών με καχεξία, προκαλεί την υδρόλυση των τριγλυκεριδίων στον λιπώδη ιστό μέσω μιας διαδικασίας που έχει ως μεσολαβητή την κυκλική – AMP, η οποία αλληλεπιδρά με τον β3-αδρενεργικό υποδοχέα [1, 14, 15, 22, 23].
Κάποιοι ερευνητές εμπλέκουν και τους μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος στην διαταραχή του μεταβολισμού των πρωτεϊνών και μυών [7].
Εγκατάσταση μεταβολικού μοντέλου συστηματικής φλεγμονώδους κατάστασης.
Οι παραπάνω διαπιστώσεις καταδεικνύουν την εγκατάσταση μεταβολικού μοντέλου συστηματικής φλεγμονώδους κατάστασης. Οι κυτοκίνες διεγείρουν την παραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης, οι οποίες αποτελούν ένα κρίσιμο σημείο της εγκατάστασης αυτού του μοντέλου. Πρόσφατα δεδομένα εμπλέκουν πέρα από την PIF και το πεπτίδιο της παραθυρεοειδικής ορμόνης. Επιπλέον, η συστηματική φλεγμονώδης κατάσταση φαίνεται πως συνδέεται με πολλές κακοήθειες και σχετίζεται με την απώλεια βάρους, τον υπερμεταβολισμό, την ανορεξία και την δυσμενή έκβαση της νόσου [9].
Συζήτηση.
Η νεοπλασματική υποθρεψία αποδίδεται στην ανορεξία, την συνεχή απώλεια της άλιπης μάζας και τις διαταραχές στον μεταβολισμό των υδατανθράκων και των λιπιδίων. Το τελευταίο μπορεί να προέρχεται από τον αυξημένο μεταβολικό ρυθμό, την παραγωγή και δράση των κυτοκινών που έχει σαν αποτέλεσμα την εγκατάσταση μεταβολικού μοντέλου συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης. Η προοδευτικά ανεπαρκής θερμιδική πρόσληψη επιδεινώνεται από την εμφάνιση ανορεξίας, δυσφαγίας, εμετού και δυσαπορρόφησης, που σχετίζεται με τον καρκίνο, την θεραπεία ή και τα δυο. Η σχετική συνεισφορά των παραπάνω συνθηκών στην υποθρεψία διαφέρει ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου και την διάρκεια της νόσου.
Acharyya S., Ladner K.J., Nelsen L.L., Damrauer J., Reiser P.J., Swoap S., and Guttridge D.C. 2004. Cancer cachexia is regulated by selective targeting of skeletal muscle gene products. J. Clin. Invest. 114(3):370-378.
Alemán M.R., Santolaria F., Batista N., de La Vega M.J., González-Reimers E., Milena A., Llanos M., and Luis Gómez-Sirvent J. 2002. Leptin role in advanced lung cancer. A mediator of the acute phase response or a marker of the status of nutrition? Cytokine 19(1):21-26.
Allen K., and Crocker T. 2004. Nutrition Management: An Evidence-Based Integrative Medical Approach for Patients Undergoing Radiation Therapy. Evidence-Based Integrative Medicine. 1(3):173-182.
Argilés J.M., Moore-Carrasco R., Fuster G., Busquets S., and Lopez-Soriano F.J. 2003. Cancer cachexia: the molecular mechanisms. Int J Biochem Cell Biol. 35(4):405-409. Review.
Argilés J.M., Busquets S., Felipe A., and López-Soriano F.J. 2005. Molecular mechanisms involved in muscle wasting in cancer and ageing: cachexia versus sarcopenia. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology. 37(5):1084-1104. Review.
ASPEN Board of Directors. 2002. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 26(1), Supplement:82-83.
Baracos V.E. 2000. Regulation of skeletal-muscle-protein turnover in cancer-associated cachexia. Nutrition. 16(10):1015-8. Review.
Dalal S., and Bruera E. 2004. Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J Support Oncol. 2(6):467-79, 483; discussion 483-487. Review.
Deans C., Wigmore S.J. 2005. Systemic inflammation, cachexia and prognosis in patients with cancer. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 8(3):265-269.
Grobbelaar E.J., Owen S., Torrance A.D., and Wilson J.A. 2004. Nutritional challenges in head and neck cancer. Clin Otolaryngol. 29(4):307-313. Review.
Holdoway A., Stacey B., and Davis M. 2003. Palliative management of cancer of the oesophagus – opportunities for dietetic intervention. Journal of Human Nutrition & Dietetics. 16(5):369-369.
Inui A. 2004. Pathogenesis and treatment of cancer anorexia-cachexia, with special emphasis on aged patients. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 41(5):460-467. Review.
Laviano A., Meguid M.M., and Rossi-Fanelli F. 2003. Cancer anorexia: clinical implications, pathogenesis, and therapeutic strategies. Lancet Oncol. 4(11):686-694. Review.
Lerebours É., Déchelotte P., and Michel P. 2001. Cancer cachexia: physiopathology. Nutrition Clinique et Métabolisme. 15(4):257-265.
Mukaiyama T. 2001. Molecular and cellular biological analysis on cancer cachexia syndrome. Gan To Kagaku Ryoho. 28(7):883-91. Review.
Omura K. 2004. Specialized nutrition support for the patients with advanced or recurrent carcinoma of the gastrointestinal tract. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 105(2):228-32. Review.
Ramos E.J., Suzuki S., Marks D., Inui A., Asakawa A., and Meguid M.M. 2004. Cancer anorexia-cachexia syndrome: cytokines and neuropeptides. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 7(4):427-434. Review.
Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Vidal P.M., and Camilo M.E. 2003. Nutritional Deterioration in Cancer: The Role of Disease and Diet. Clinical Oncology. 15(8):443-450.
Ravasco P., Monteiro-Grillo I., and Camilo M.E. 2003. Does nutrition influence quality of life in cancer patients undergoing radiotherapy? Radiotherapy and Oncology. 67(2):213-220.
Rossi-Fanelli F., and Laviano A. 2003. Role of brain tryptophan and serotonin in secondary anorexia. Adv Exp Med Biol. 527:225-232. Review.
Thoresen L., Fjeldstad I., Krogstad K., Kaasa S., and Falkmer U.G. 2002. Nutritional status of patients with advanced cancer: the value of using the subjective global assessment of nutritional status as a screening tool. Palliative Medicine. 16(1):33-42.
Tisdale M.J. 2004. Tumor-host interactions. J Cell Biochem. 93(5):871-877.
Tisdale M.J. 2001. Cancer anorexia and cachexia. Nutrition. 17(5):438-442. Review.
