Εισαγωγή.

Η επαρκής πρόσληψη θρεπτικών συστατικών των ασθενών είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την κάλυψη των μεταβολικών απαιτήσεων. Ένας από τους πιο σημαντικούς και ίσως ο πρωταρχικός στόχος της διατροφικής αντιμετώπισης σε σοβαρές ασθένειες είναι η προστασία της άλιπης μάζας σώματος. Η απώλεια μυικής μάζας είναι αναπόφευκτη όταν υπάρχει κάποιο τραύμα ή σήψη. Ο ρυθμός και το μέγεθος της απώλειας είναι μεγαλύτερα όταν το τραύμα είναι σοβαρό και δεν υποχωρεί εύκολα και γρήγορα. Ο θεραπευτικός σκοπός σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η ελαχιστοποίηση της συνεχιζόμενης απώλειας μυικής μάζας προσφέροντας την κατάλληλη διατροφική πρόσληψη ενέργειας και αμινοξέων.

Τα αμινοξέα μειώνουν την απώλεια σε άζωτο από τον οργανισμό αλλά έχει βρεθεί πως η διαθέσιμη πρωτεΐνη δεν βελτιώνεται όταν ο ρυθμός έγχυσης είναι ίσος ή μεγαλύτερος από 1,5 γρ. kg^-1 d^-1. Αυτή η τιμή αποτελεί την πρόσφατη σύσταση για τον ρυθμό έγχυσης των αμινοξέων αλλά πρέπει να τονιστεί ότι η τιμή αναφέρεται σαν μέση τιμή ανταπόκρισης ετερογενών ομάδων ασθενών και ίσως να μην μπορεί να ανταποκρίνεται για όλους τους ασθενείς. Ακόμη πιο σημαντικό είναι το γεγονός πως αυτή η τιμή αναφέρεται σε ασθενείς με φυσιολογικό βάρος που προσλαμβάνουν ικανοποιητικές ποσότητες ενέργειας, οι οποίες μεγιστοποιούν την διατήρηση του αζώτου. Το αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας αυξάνει τις πρωτεϊνικές ανάγκες, οι οποίες ακόμη και σε ελλιποβαρής ασθενείς που σιτίζονται ικανοποιητικά μπορεί να είναι μεγαλύτερες από 1,5 γρ. kg^-1 d^-1 [2].

Μέθοδοι προσδιορισμού πρωτεϊνικών αναγκών.

Στην βιβλιογραφία αναφέρονται η χρήση βιοχημικών δεικτών και μαθηματικών μοντέλων για τον προσδιορισμό των πρωτεϊνικών αναγκών των ασθενών.

Βιοχημικοί δείκτες.

Οι βιοχημικοί δείκτες που χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό των πρωτεϊνικών αναγκών είναι ο δείκτης κρεατινίνης / ύψος (creatinine-height index, ΔΚΥ) και το άζωτο της ουρίας των ούρων. Ο δείκτης του ύψους της κρεατινίνης (CR) είναι μια εργαστηριακή μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί η μάζα των σκελετικών μυών και η επάρκεια της πρωτεϊνικής πρόσληψης μετρώντας της CR, η οποία σχηματίζεται από την κρεατίνη (ουσία που βρίσκεται σχεδόν αποκλειστικά στους μυικούς ιστούς και παράγεται με σταθερό ρυθμό ανάλογο με την μάζα των σκελετικών μυών) και την 3-μεθυλ-ιστιδίνη. Οι δυο αυτοί μεταβολίτες του καταβολισμού της μυικής μάζας απεκκρίνονται στα ούρα. Η συλλογή των ούρων πραγματοποιείται μέσα σε ένα 24ωρο και σε κάποιες περιπτώσεις μέσα σε τρεις ημέρες οπότε λαμβάνεται ο μέσος όρος έκκρισης CR και συνολικού αζώτου της ουρίας. Σε περίπτωση υποθρεψίας ο εκτεταμένος πρωτεϊνικός καταβολισμός (ή η μείωση της μυικής μάζας) θα αντικατοπτρίζεται από τα αυξημένα επίπεδα CR στο δείγμα των ούρων. Ο ΔΚΥ είναι ένας υπολογισμός που διαιρεί το ποσό της CR με το αντίστοιχο ποσό που εκτιμάται πως έχει ένα υγιές άτομο του ίδιου ύψους:

ΔΚΥ (%) = μετρούμενο ποσό CR στα ούρα * 100 / εκτιμώμενο ποσό CR στα ούρα (mg)

Το εκτιμώμενο ποσό έκκρισης CR στα ούρα μπορεί να υπολογιστεί από τον συντελεστή CR, ο οποίος αντιπροσωπεύει το ποσό της CR που εκκρίνεται ανά κιλό ιδανικού βάρους σώματος. Για τους άνδρες ο συντελεστής αυτός είναι περίπου 23 mg / kg ιδανικού βάρους σώματος και για τις γυναίκες 18 mg / kg ιδανικού βάρους σώματος. Επιπλέον το εκτιμώμενο ποσό CR στα ούρα μπορεί να προσδιοριστεί με την χρήση των διαθέσιμων πινάκων αναφοράς που δείχνουν την αναμενόμενη έκκριση CR στα ούρα σε ένα 24ωρο.

ΔΚΥ που βρίσκεται ανάμεσα στο 80 με 100% αντιπροσωπεύει επαρκή μυική μάζα, 60 με 80% αντιπροσωπεύει μέτρια απώλεια και <60% αντιπροσωπεύει εκτεταμένη απώλεια μυικής μάζας. Πριν βγει το τελικό συμπέρασμα θα πρέπει να ληφθούν υπόψη και οι παρακάτω παράγοντες:

• Η μειωμένη έκκριση CR με την ηλικία και / ή η υποθρεψία λόγω της μειωμένης μυικής μάζας.

• Η νεφρική ανεπάρκεια η οποία εμποδίζει την φυσιολογική έκκριση της CR οπότε τα επίπεδα φαίνονται υψηλότερα από αυτά που είναι πραγματικά.

• Οι καταβολικές καταστάσεις και η παραμονή στο κρεβάτι αυξάνουν την έκκριση της CR.

Το τεστ αζώτου της ουρίας των ούρων δίνει πληροφορίες που σχετίζονται με την επάρκεια της πρωτεϊνικής πρόσληψης είτε σαν κέρδος είτε σαν απώλεια. Η καταβολική διαδικασία αντικατοπτρίζεται σαν ένα αρνητικό ισοζύγιο του αζώτου της ουρίας των ούρων. Η χρήση αυτού του δείκτη έχει σαν στόχο να διασφαλίσει ότι ο ασθενής προσλαμβάνει επαρκή ποσότητα πρωτεΐνης για την πρόληψη των καταστροφικών επιδράσεων του πρωτεϊνικού καταβολισμού, η οποία αντικατοπτρίζεται σαν ένα θετικό ισοζύγιο αζώτου. Μεταβολές στην νεφρική λειτουργία καταργούν την ορθότητα χρήσης μιας τυποποιημένης εξίσωσης ισοζυγίου του αζώτου [4].

Ο στόχος σύμφωνα με κάποιους ερευνητές ωστόσο είναι να επιτευχθεί ένα ισοζύγιο αζώτου +2 έως +4 γρ. / ημέρα [3]. Ένα ακόμη στοιχείο που πρέπει να ληφθεί υπόψη είναι πως η ανεπαρκής θερμιδική πρόσληψη και οι ορμονικές διαταραχές μπορεί να οδηγήσουν σε αρνητικό ισοζύγιο αζώτου. Έστω και μερικός περιορισμός της φυσιολογικής θερμιδικής πρόσληψης αυξάνει την έκκριση αζώτου. Οι ορμονικές διαταραχές μπορεί να παίζουν ρόλο στην πρόκληση του πρωτεϊνικού καταβολισμού λόγω της καταβολικής δράσης της κορτιζόλης και της αρνητικής συσχέτισης της σχέσης κορτιζόλης / ινσουλίνης με τις αποθήκες των πρωτεϊνών στους σκελετικούς μυς και με το βάρος [1].

Μαθηματικά μοντέλα.

Η εκτίμηση των ενεργειακών αναγκών των ασθενών μπορεί να γίνει με πολλούς τρόπους ενώ υπάρχουν και πολλά μαθηματικά μοντέλα που προσδιορίζουν αξιόπιστα τις ανάγκες αυτές. Ο καθορισμός των πρωτεϊνικών αναγκών όμως είναι πολύ πιο δύσκολος. Κάποιοι ερευνητές συστήνουν την χρήση του πηλίκου θερμίδες / άζωτο με ένα εύρος 100 – 200 θερμίδες ανά γραμμάριο αζώτου. Μια τιμή που θεωρείται γενικώς αποδεκτή και χρησιμοποιείται σαν κανόνας στους ασθενείς είναι 150 θερμίδες ανά γραμμάριο αζώτου.

Χρησιμοποιούνται επίσης μαθηματικά μοντέλα που εκτιμούν τις απώλειες της ουρίας στα ούρα διορθωμένες ως προς τις πρωτεϊνικές απώλειες μέσω των ούρων που δεν προέρχονται από την ουρία όπως επίσης και των απωλειών σε πρωτεΐνη που προέρχονται από άλλες πηγές πέρα των ούρων. Αυτές οι εκτιμήσεις ωστόσο εξαρτώνται από πολλές υποθέσεις με αποτέλεσμα να έχουν την τάση να είναι ανακριβείς.

Ο Cerra συσχέτισε την πρόσληψη πρωτεϊνών με τις ενεργειακές ανάγκες συνδέοντας την πρωτεϊνική πρόσληψη με το επίπεδο του stress προτείνοντας τέσσερα επίπεδα stress (από 0 – 3), όπου το επίπεδο 3 ήταν το υψηλότερο. Καθώς το επίπεδο του stress αυξανόταν, οι βασικές ενεργειακές δαπάνες αυξάνονταν με συντελεστές 1, 1.3, 1.5 και 2.0 με παράλληλες αυξήσεις στην πρωτεϊνική πρόσληψη 1, 1.5, 2 και 2.5 g kg^-1 d^-1.

Παρόμοιες συσχετίσεις έχει προτείνει και ο Miles. Ο Deitch πρότεινε ένα παρόμοιο πρωτόκολλο για ασθενείς με εγκαύματα (≥ 50% της επιφάνειας του σώματος) όπου οι ενεργειακές ανάγκες είναι 1.8 έως 2.1 των βασικών ενεργειακών δαπανών και για τις πρωτεΐνες είναι 2 έως 2.3 g kg^-1 d^-1 [5].

Βιβλιογραφία

1. Aquilani R., Opasich C., Verri M., Boschi F., Febo O., Pasini E., Pastoris O. 2003. Is nutritional intake adequate in chronic heart failure patients? J Am Coll Cardiol. 42(7):1218-23.

2. Hoffer L. J. 2003. Protein and energy provision in critical illness. Am J Clin Nutr. 78(5):906-911. Review.

3. Kan M.N., Chang H.H., Sheu W.F., Cheng C.H., Lee B.J., Huang Y.C. 2003 Estimation of energy requirements for mechanically ventilated, critically ill patients using nutritional status.
   Crit Care. 7(5):R108-15.

4. Sabol V. K. 2004 Nutrition assessment of the critically ill adult. AACN Clin Issues. 15(4):595-606.

5. Scheinkestel C.D., Kar L., Marshall K., Bailey M., Davies A., Nyulasi I., Tuxen D.V. 2003. Prospective randomized trial to assess caloric and protein needs of critically Ill, anuric, ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutrition. 19(11-12):909-16.