Κυριακή, 15 Μαΐου 2011

ΑΝΑΓΚΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΛΙΠΗ ΚΑΙ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ


1, ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ


Οι ενεργειακές απαιτήσεις σε φυσιολογικές καταστάσεις κυμαίνονται από 20 – 35 Kcal/ Kg. Από αυτές τις θερμίδες οι υδατάνθρακες δεν πρέπει να ξεπερνούν τα 7 gr/Kg/d και το λίπος τα 2,5 gr/Kg/d. Από το σύνολο των ενεργειακών απαιτήσεων το 1-2% πρέπει να είναι απαραίτητα λιπαρά οξέα.

Οι ενεργειακές ανάγκες μπορούν να ποικίλουν ανάλογα με την θρεπτική κατάσταση του ατόμου, την ασθένεια, τη λειτουργία των οργάνων, από τα φάρμακα και την διάρκεια της θρεπτικής υποστήριξης.

Οι ενεργειακές απαιτήσεις θα πρέπει να εκτιμώνται μέσω της σύνθεσης τους σώματος και της λειτουργίας, καθώς και λαμβάνοντας υπ’ όψη την φυσιολογική ή την παθολογική κατάσταση.


2, ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ


Οι μέθοδοι προσδιορισμού που χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό την ενεργειακής ανάγκης ασθενών είναι η έμμεση θερμιδομετρία(Indirect calorimetry) και διάφορες εξισώσεις υπολογισμού του βασικού μεταβολισμού και διαχωρισμός έπειτα των επιμέρους συστατικών. Η πιο ακριβής είναι η έμμεση θερμιδομετρία, μέσω της οποίας μπορεί να υπολογιστούν με ακρίβεια οι ενεργειακές ανάγκες, το ποσοστό χρησιμοποίησης των λιπών, υδατανθράκων και των πρωτεϊνών καθώς και το αναπνευστικό πηλίκο (respiratory quotient).


3. ΔΙΑΒΗΤΗΣ


Ο διαβήτης είναι μια σοβαρή μεταβολική ασθένεια που χωρίζεται στον διαβήτη τύπου Ι και τύπου ΙΙ. Η μεταβολική αυτή ασθένεια σχετίζεται με την ανεπάρκεια η και την έλλειψη ινσουλίνης. Αυτή η μεταβολική ανωμαλία μπορεί να επηρεάσει την τον μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών των τροφών ( πρωτεΐνες, λίπη και υδατάνθρακες).

Έχουν γίνει διάφορες μελέτες οι οποίες έχουν εξετάσει την διαφορετικές αναλογίες θρεπτικών συστατικών και κατά κύριο λόγο τα λίπη και τους υδατάνθρακες. Αν και 1 μελέτη έδειξε μια βελτίωση της γλυκαιμικής απάντησης με χαμηλούς υδατάνθρακες και υψηλά λίπη, άλλες έδειξαν ότι τα αποτελέσματα ποικίλουν ανάλογα με το άτομο.

Σε μελέτη που έχει γίνει σε διαβητικούς τύπου ΙΙ ασθενείς και τους χορηγήθηκε διατροφή χαμηλή σε υδατάνθρακες (25%) για 8 εβδομάδες, φάνηκε ότι παρουσίασαν σημαντική βελτίωση, όταν αυτοί αύξησαν τα επίπεδα των υδατανθράκων σε 55%, όπως προτείνεται από τις συνιστώμενες προσλήψεις ανέβασαν τα επίπεδα της γλυκόζης του αίματος τους (Gutierrez et al. 1998)

Παρόμοια αποτελέσματα φάνηκαν και σε άλλη μελέτη που σύγκρινε διατροφές πλούσιες και φτωχές σε υδατάνθρακες πάλι σε ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ. Η μια διατροφή που χορηγήθηκε περιελάμβανε 20% πρωτεΐνη, 20% λίπη και 60% υδατάνθρακες, όμοια μ’ αυτή που προτείνεται από τις συνιστώμενες προσλήψεις, και σε αυτή την μελέτη φάνηκαν τα ίδια αποτελέσματα (Coulston et al. 1987).

Μια άλλη συσχέτιση που αφορά το λίπος έγινε φανερή σε μελέτη το 2001. εξετάστηκαν τρεις τύποι διατροφής: α) μηδενικό λίπος, υψηλοί υδατάνθρακες, β) μέτριοι υδατάνθρακες και μέτριο λίπος και γ) χαμηλοί υδατάνθρακες και υψηλό λίπος. Οι ερευνητές διέγνωσαν μια σημαντική μείωση της ινσουλίνης με την δίαιτα που περιείχε υψηλό λίπος και χαμηλούς υδατάνθρακες όπως και στις παραπάνω μελέτες αλλά ακόμη ότι οι ασθενείς που έπαιρναν την διατροφή με υψηλό λίπος, χρησιμοποιούσαν περισσότερο λίπος για ενέργεια. (Bisschop et al. 2001).

Οι σύγχρονες διατροφικές συστάσεις της Αμερικάνικης διαβητολογικής εταιρίας δίνει έμφαση στην σημαντικότητα της μείωσης των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, ελέγχοντας τον διαβήτη. Προτείνεται μια αύξηση των μονοακόρεστων λιπαρών οξέων, και τροφίμων με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη που περιέχουν διαιτητική ίνα. Αυτός ο συνδυασμός βρέθηκε σε ομάδες πληθυσμών να είναι πολύ ευεργετικός στον χειρισμό του διαβήτη και των καρδιαγγειακών παθήσεων. Φαίνεται λοιπόν να είναι πολύ σημαντικό, εκτός από την περιεκτικότητα της διατροφής σε λίπος και υδατάνθρακες ποσοστιαία να παίζει πολύ σημαντικό ρόλο και η περιεκτικότητα αυτής σε απαραίτητα λιπαρά οξέα και φυτική ίνα.(4).

Προτείνεται μια πρόσληψη πρωτεινών ίση με 12-20% των συνολικών θερμίδων (0,8gr/Kg βάρους σώματος), οι υδατάνθρακες 50-60% και τα λίπη 30% ή λιγότερο των θερμίδων.


4, ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ


Οι παθήσεις του ήπατος χαρακτηρίζονται από θερμιδοπρωτεϊνική υποθρεψία και διατροφικές ανεπάρκειες, ειδικά όταν υπάρχει σοβαρή ηπατοκυτταρική δυσλειτουργία, διότι το ήπαρ παίζει ένα σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό, στην αποθήκευση και στην κατανομή των θρεπτικών συστατικών.

Οι ασθένειες του ήπατος μπορούν να κατανεμηθούν σε πολλές κατηγορίες, οι οποίες εξαρτώνται από την διάρκεια (οξείες ή χρόνιες ηπατίτιδες), από την παθοφυσιολογια (ηπατοκυτταρικές ή χολοστατικές) και από την αιτιολογία (από ιούς, αλκοολική, από τοξίνες και αυτόνοσες).

Η ανεπάρκεια ήπατος προκύπτει όταν χρόνιες παθήσεις ή οξείες καταστροφές, οδηγούν σε μη αναστρέψιμη καταστροφή των ηπατικών κύτταρων.

Μια εξατομικευμένη διατροφική προσέγγιση πρέπει να γίνεται σ’ αυτούς τους ασθενείς, ανάλογα με την κατάσταση στην οποία βρίσκονται (βαθμό υποθρεψίας- ανθρωπομετρικές μετρήσεις και την τυχόν ύπαρξη εγκεφαλοπάθειες).

Οι παθήσεις του ήπατος συνοδεύονται από δυσαπορρόφηση, λόγω της μείωσης της παραγωγής των χολικών αλάτων που χαρακτηρίζει την ηπατική χολοστατική νόσο ή την μείωση της εξωκρινούς παγκρεατικής έκκρισης που συνοδεύει την ηπατική κίρρωση.

Στους ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια παρατηρείται μεταβολή του μεταβολισμού των θερμιδογόνων συστατικών ( λιπών- υδατανθράκων) αλλά και των βιταμινών. Ο καταβολισμός των λιπιδίων είναι ατελής, με μείωση της λιπολυτικής ικανότητας, αύξηση των τριγλυκεριδίων και την μείωση της αναδόμησης των ελεύθερων λιπαρών οξέων.

Η καλύτερη χορήγηση του λίπους, υδατανθράκων και των πρωτεϊνών είναι σε συχνά γεύματα για καλύτερη χρησιμοποίηση.


Προτείνεται :

Μια διατροφή πλούσια σε θερμίδες (45-50 Kcal/kg), η οποία εμποδίζει την καταστροφή των ιστών μέσων εκπλήρωσης των ενεργειακών αναγκών ( η οποία προκαλεί την ελευθέρωση της αμμωνίας, που χειροτερεύει την εγκεφαλοποάθεια).

Ο μεταβολισμός της γλυκόζης αλλάζει πάρα πολύ, λόγω της μείωσης της ευαισθησίας στη γλυκόζη, των υψηλών επιπέδων ινσουλίνης ( αντίσταση στην ινσουλίνη) μείωση του γλυκογόνου και μιας τάσης για υπογλυκαιμία. Δεν έχει βρεθεί ιδανικός τρόπος αντιμετώπισης της υπογλυκαιμίας και του γλυκογονικού τραύματος του εγκεφάλου. Τα επίπεδα της γλυκόζης του αίματος απαιτούν συχνό έλεγχο και συνεχή έγχυση. Σε επεισόδια υπογλυκαιμίας πρέπει να χορηγούνται 10-20% δεξτρόζη.

Οι ανάγκες σε λίπος και υδατάνθρακες εξαρτώνται από την απαίτηση πρωτεΐνης που μπορεί να χορηγηθεί κατά περίπτωση. Όταν δεν υπάρχει εγκεφαλοπάθεια, η πρωτεϊνική πρόσληψη περιορίζεται στο 1-1.5 gr/Kg ιδανικού βάρους, τα; Λίπη περιορίζονται στα 70-100 gr και τα υπόλοιπο το ενεργειακών αναγκών καλύπτεται από υδατάνθρακες. Σε περίπτωση ύπαρξης εγκεφαλοπάθειας, η χορήγηση πρωτεΐνης περιορίζεται σε 0.5 gr/Kg ή λιγότερο, ανάλογα με την σοβαρότητα της κατάστασης και οι υπόλοιπες θερμίδες καλύπτονται από 70-100 gr λίπος και υδατάνθρακες.

Οι υδατάνθρακες πρέπει να είναι σύνθετοι με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη, λόγω της αντίστασης στην ινσουλίνη που παρατηρείται στους ασθενείς αυτούς.

Τα λίπη, αν υπάρχει στεατόρροια περιορίζονται δραστικά και χρησιμοποιούνται MCT. Τα MCT προτείνονται λόγω θεωρητικών πλεονεκτημάτων και δεν έχουν μελετηθεί πολύ. Τα λιπαρά οξέα αυτής της κατηγορίας απορροφούνται από τον εντερικό βλεννογόνο χωρίς την ανάγκη γαλακτοματοποίησης από τα χολικά οξέα. Η μικρού μήκους αλυσίδα αυξάνει κατά 100 φορές την διαλυτότητα τους στο νερό, γεγονός που τους επιτρέπει να περνούν την υδαρή φάση του εντέρου και να εισέρχονται κατευθείαν στην πυλαία κυκλοφορία. Πρέπει όμως να υπενθυμίζεται και η έλλειψη αυτών των λιπών σε απαραίτητα λιπαρά οξέα, προκαλώντας ανεπάρκειες σ’ αυτούς τους ασθενείς, ειδικά όταν συνδυάζεται με παγκρεατική ανεπάρκεια.

Επίσης ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στις λιποδιαλυτές βιταμίνες A.D.E.K


5, ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ


Οι παθήσεις του παγκρέατος χωρίζονται σε οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα, η οξεία παγκρεατίτιδα είναι αρκετά συχνή. Ένα μεγάλο ποσοστό (45%) οφείλεται σε φραγμό των χοληφόρων οδών από λίθους, το 35% οφείλεται σε υπερβολική λήψη αλκοόλ και το υπόλοιπο 20% χωρίζεται μεταξύ ιδιοπαθών κι μεικτών περιπτώσεων. Η καταστροφή που προκαλείται στον παγκρεατικό αδένα μπορεί να είναι από απλό οίδημα ως και νέκρωση. Η χρόνια παγκρεατίτιδα παρουσιάζεται στη κυστική ίνωση και στην μακροχρόνια λήψη μεγάλης ποσότητας αλκοόλης.


5α.Οξεία παγκρεατίτιδα


Η παγκρεατίτιδα ανάλογα με την μορφή της μπορεί να έχει επίδραση στην εξωκρινή και την ενδοκρινή έκκριση του παγκρέατος. Χαρακτηρίζεται από κοιλιακό πόνο, δυσαπορρόφηση και διαβήτη.

Στις οξείες παγκρεατίτιδες πρέπει να αποφεύγεται η διέγερση του παγκρέατος, επομένως διακόπτεται η διατροφή δια του στόματος και επιβάλλεται η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών ( διαυγή υγρά). Όταν τα διαυγή υγρά γίνουν καλά ανεκτά προστίθενται τροφές με χαμηλά λιπαρά, πλούσιες σε υδατάνθρακες και στην συνέχεια η διατροφή ελευθερώνεται.


5β. Χρόνια παγκρεατίτιδα


Στην χρόνια παγκρεατίτιδα χορηγούνται τροφές πλούσιες σε πρωτεΐνες και υδατάνθρακες και ποσότητα μειωμένου λίπους ανάλογα με την ανοχή του ασθενούς και την ύπαρξη ή όχι στεατόρροιας. Στην χρόνια παγκρεατίτιδα παρατηρείται δυσαπορρόφηση του λίπους, επομένως είναι συχνό φαινόμενο στους ασθενείς αυτούς να έχουμε υπερτριγλυκαιριδαιμία(κάποιες φορές υπερβαίνει τα 1000mg/dl), προτείνεται η χορήγηση λίπους να είναι περιορισμένη σε ασθενείς που παρουσιάζουν επίπεδο τριγλυκεριδίων πάνω από 400 mg/dl.. Το λίπους που χορηγείται στους ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα και στεατόρροια είναι 50-75 gr λίπος. (30 και 40% των συνολικών θερμίδων) Εάν ο ασθενής παρουσιάζει πρόβλημα με την διατήρηση του βάρους του προτείνεται η αντικατάσταση των LCT με MCT. Στους ασθενείς αυτούς κρίνεται απαραίτητο η χορήγηση ενζύμων σε κάθε γεύμα.

Η πρόσληψη διαιτητικών ινών από αυτούς τους ασθενείς πρέπει να περιορίζεται, γιατί έχει παρατηρηθεί ότι συνδέονται με μικρή αλλά σημαντική αύξηση της στεατόρροιας.

Η χορήγηση υδατανθράκων στους ασθενείς αυτούς μαζί με τις πρωτεϊνες είναι η κύρια πηγή ενέργειας, η ποσότητα και το είδος των υδατανθράκων τροποποιούνται από τη ύπαρξη ή όχι σακχαρώδη διαβήτη.



6, ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΒΡΑΧΕΩΣ ΕΝΤΕΡΟΥ


Το σύνδρομο του βραχέως εντέρου παρατηρείται σε ασθενείς που υπάρχει απώλεια του εντέρου λόγω χειρουργικής αφαίρεσης το οποίο εξηγεί και την εντερική δυσαπορρόφηση υγρών, ηλεκτρολυτών, μακροστοιχείων και βιταμινών με τη κλασική εντερική χορήγηση. Είναι σύνηθες σύνδρομο σε ασθενείς μετά από εγχείρηση Crohn και ασθενών με απόφραξη του μεσεντερίου. Τα συμπτώματα είναι διάρροια, δίψα και απώλεια του βάρους. Αν και η δυσαπορρόφηση είναι το αποτέλεσμα της μείωσης της απορροφητικής ικανότητας του εντέρου, μια μείωση του χρόνου παραμονής του εντερικού περιεχομένου στον εντερικό αυλό, οδηγεί στην φυσιοπαθολογία αυτής της κατάστασης. Η κατάσταση αυτή συνήθως περιλαμβάνει σήψη και πάθηση του ήπατος που δρουν ως παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την σύνθεση της δίαιτας.

Όταν αφαιρείται πάνω από 100cm από τον τελικό ειλεό, απαιτούνται χολικά οξέα για την γαλακτοματοποίηση του διαιτητικού λίπους και των λιποδιαλυτών βιταμινών. Η αύξηση των γαστρεντερικών οξέων οδηγεί στην αδρανοποίηση ενζύμων όπως οι λιπάσες, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της απορρόφησης των λιπιδίων και των λιποδιαλύτων βιταμινών (πρέπει να ελέγχονται και να χορηγούνται όταν παρατηρούνται ανεπάρκειες).

Τα περισσότερα άτομα απαιτούν ολική παρεντερική διατροφή μετά την επέμβαση (φάση Ι). Η εντερική σίτιση συνήθως ξεκινά αμέσως μόλις ο όγκος των απωλειών μέσω των κοπράνων μειωθεί από 1 L ημερησίως. Συνήθως η ολική παρεντερική διατροφή συνεχίζεται ενώ ξεκινάει η συνεχής εντερική σίτιση. Μικρή ποσότητα εντερικής σίτισης μπορεί επίσης να χορηγείται. Είναι συνήθως φτωχή σε λιπαρά (λιγότερο από 10gr ημερησίως) και σε φυτικές ίνες και πλούσιες σε άμυλο (φάση ΙΙ). Τέλος, η σίτιση από το στόμα μπορεί να ενισχυθεί η κατανάλωση λιπών μπορεί να αυξηθεί, εκτός αν χειροτερεύει η στεατόρροια (φάσηΙΙΙ). Τα MCTs μπορούν να χρησιμοποιηθούν για θερμιδικό συμπλήρωμα, αλλά υπερβολικές ποσότητες μπορούν να χειροτερέψουν την διάρροια.

Λόγω μεταβολικής οξέωσης που παρατηρείται από το γαλακτικό οξύ που παράγεται από τη ζύμωση των υδατανθράκων στο έντερο, επιλέγονται διατροφές χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες.

Βασική παράμετρος που πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψη κατά τον σχεδιασμό της διατροφής στους ασθενείς αυτούς είναι ο διαχωρισμός αυτών σύμφωνα με το ποιο τμήμα του εντέρου έχει αφαιρεθεί, στην έρευνα του Noordgard και συν. Συγκρίθηκαν ισοθερμιδικές δίαιτες με 60-20% και 20-60% υδατανθράκων / λιπών, σε ασθενείς που υποστηρίζονταν με διατροφή από στο κόλον και σε ασθενείς με νηστιδοστομία αντίστοιχα. Στους ασθενείς με νηστιδοστομία που χορηγήθηκαν αυξημένοι υδατάνθρακες και χαμηλά λίπη, φάνηκε μια μείωση των απωλειών σε σχέση με αυτούς που πήραν χαμηλούς υδατάνθρακες και αυξημένα λίπη.

Αντίθετα στους ασθενείς με νηστιδοστομία παρατηρήθηκαν οι ίδιες απώλειες και σε δίαιτα με χαμηλούς και σε υψηλούς υδατάνθρακες. Όσο αφορά την ποιότητα των υδατανθράκων προτιμούνται οι σύνθετοι, οι οποίοι σε σχέση με τους απλούς δεν δημιουργούν διάρροιες.


7, ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ


Η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου περιλαμβάνει την νόσο του Crohn και την ελκώδη κολίτιδα.

Η νόσος του Crohn μπορεί να προσβάλει όλο το γαστρεντερικό σύστημα, από την στοματική κοιλότητα μέχρι το κόλον. Η φλεγμονή του εντέρου είναι ανομοιόμορφη και περιλαμβάνει την πλήρη στένωση του εντέρου.

Η ελκώδης κολίτιδα προσβάλει των βλεννογόνο του παχέως εντέρου σε άλλοτε έκταση. Στους μισούς περίπου αρρώστους εντοπίζεται στην ορθοσιγμοειδική περιοχή, στο 30% εκτείνεται μέχρι την αριστερή κολική καμπή και στο υπόλοιπο 20% καταλαμβάνει και το εγκάρσιο ή ολόκληρο το παχύ έντερο.

Οι λόγοι που οι ασθενείς με Crohn οδηγούνται σε υποθρεψία είναι η δυσαπορρόφηση, οι αιμορραγίες, αύξηση των θερμιδικών αναγκών λόγω της φλεγμονής και του πυρετού και οι αλληλεπιδράσεις των θρεπτικών συστατικών.

Σε ύφεση της νόσου οι ασθενείς ακολουθούν ελεύθερη διατροφή και ικανή σε θερμίδες για να καλύψει τις ενεργειακές ανάγκες. Πρέπει όμως να αποφεύγονται τροφές που προκαλούν συμπτώματα, όπως πόνο, διάρροια.

Η παρεντερική διατροφή στους ασθενείς αυτούς βοηθά στην βελτίωση της υποθρεψίας όταν οι ασθενείς αυτοί δεν μπορούν να δεχτούν τροφή δια του στόματος.

ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ: προτείνονται χαμηλές δόσεις φυτικών ινών.

ΛΙΠΗ: προτείνεται δίαιτα χαμηλού λίπους, ιδιαίτερα σε LCT γιατί βρέθηκε ότι δίαιτες με χαμηλά LCT μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς που δεν μπορούν να χορηγηθούν κορτικοστεροειδή. Προτείνονται ω-3 λ.ο γιατί έχει αποδειχτεί ότι μειώνουν την ενεργότητα της νόσου και μειώνουν τις απαιτήσεις σε στεροειδή.


8, ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ


Οι καρδιοπάθειες περιλαμβάνουν μια ποικιλία παθολογικών καταστάσεων μεταξύ των οποίων πιο συχνες είναι η στεφανιαία νόσος και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.


8α. Στεφανιαία νόσος


Στεφανιαία νόσος παρουσιάζεται όταν αθηροματικές πλάκες, οι οποίες αποτελούνται από λιποπρωτεΐνες, χοληστερόλη, υπολείμματα ιστών και ασβέστιο. Σχηματίζονται στον εσωτερικό χιτώνα των αιμοφόρων αγγείων. Όταν οι διαστάσεις των πλακών γίνουν τέτοιες ώστε να αποκλείουν την ροή του αίματος, διάφορα σημεία του μυοκαρδίου μένουν χωρίς οξυγόνο, δημιουργώντας έτσι στηθαγχικές κρίσεις και όταν η μυοκαρδιακή ισχαιμία παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα προκαλείται έμφραγμα μυοκαρδίου.


Προτείνεται:


Η τροποποίηση της διατροφής είναι σημαντικό μέρος της θεραπείας όλων των ασθενών με στεφανιαία νόσο. Στόχος της διατροφικής φροντίδας είναι η μείωση της κατανάλωσης κορεσμένων λιπών και χοληστερόλης, για να μειωθούν τα επίπεδα της χοληστερόλης του ορού.

Η προτεινόμενη πρόσληψη των ολικών λιπιδίων στην διατροφή αυτών των ασθενών είναι λιγότερο από το 30% των συνολικών θερμίδων. Τα κορεσμένα λιπαρά οξέα λιγότερο από το 10% των συνολικών θερμίδων και σε σοβαρές περιπτώσεις λιγότερο από το 7% των συνολικών θερμίδων. Πολυακόρεστα λιπαρά οξέα 10-15% των συνολικών θερμίδων, μονοακόρεστα λιπαρά οξέα 10-15% των συνολικών θερμίδων. Η χοληστερόλη πρέπει να υπολογίζεται στα 200 mg/ημέρα. Σε ασθενείς που τα επίπεδα τριγλυκεριδίων είναι πολύ υψηλά, ειδικά να είναι >1000mg/dl, η προτεινόμενη λήψη ολικών λιπιδίων είναι 10-20% των ολικών θερμίδων.

Προτεινόμενο ποσοστό υδατανθράκων είναι 50-60% των ολικών θερμίδων. Αύξηση της πρόσληψης διαλυτής διαιτητικής ίνας 25-30 gr/ημέρα, που έχει αποδειχθεί η ευεργετική της δράση στη μείωση της χοληστερόλης.

Στο έμφραγμα του μυοκαρδίου, εκτός από τα προαναφερθέντα, χρησιμοποιείται μια δίαιτα χαμηλών θερμίδων 1200-1500 kcal/ ημέρα για να αποφευχθεί το μεταβολικό stress που προκαλείται από πλουσιότερες προσλήψεις.


8β. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια


Η συμφορητική καρδιοπάθεια μπορεί να οφείλεται σε έμφραγμα του μυοκαρδίου, σε βαλβιδοπάθεια, σε υπέρταση, σε έλλειψη θειαμίνης καθώς και σε πολλές άλλες καταστάσεις. Στους ασθενείς αυτούς ισχύουν οι οδηγίες που ισχύουν και στη στεφανιαία νόσο, με ιδιαίτερη προσοχή στη διατήρηση ισοζυγίου υγρών και τους ηλεκτρολυτών κι στη μείωση του Νατρίου. Βασική παράμετρος είναι η διατήρηση του ισοζυγίου του αζώτου που επιτυγχάνεται με αύξηση των πρωτεϊνών και μείωση των χορηγούμενων υδατανθράκων.


9, ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ


9α Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια


Η αναπνευστική ανεπάρκεια στην ΧΑΠ οδηγεί σε μια ανεπαρκή αποβολή CO2 σε σχέση μα την μεταβολική παραγωγή, έτσι είναι λογικό να υποθέσουμε ότι κάθε είδος μεταβολικού stress συμπεριλαμβανομένου και της χορήγησης τροφής μπορεί να επιβαρύνει την κατακράτηση του CO2. Η υπεκαπνία κατά την διάρκεια της τεχνικής διατροφής ακολουθεί την αυξημένη παραγωγή του CO2 δια μέσω 2 μηχανισμών. Η καύση της γλυκόζης προκαλεί αυξημένη παραγωγή CO2, συγκρινόμενη με την ισοθερμιδική ποσότητα λιπιδίων, ενώ η περίσσεια υδατανθράκων αυξάνει την λιπογένεση με μια αύξηση του αναπνευστικού πηλίκου RQ (Respiratory Quotient). Στα φυσιολογικά άτομα η υπερκαπνία αποφεύγεται με την αύξηση του αερισμού, ενώ οι ασθενείς με ΧΑΠ μπορεί να μην είναι ικανοί να αυξήσουν τον αερισμό.

Σε ασθενείς με ΧΑΠ που βρίσκονται σε σταθερή φάση, η μειωμένη κατανάλωση υδατανθράκων, με παράλληλη αύξηση των λιπιδίων οδηγεί σε χαμηλότερα επίπεδα παραγωγής CO2, κατανάλωση Ο2 και του αερισμού/min. Τα στοιχεία όμως που έχουμε δεν μας παρέχουν αρκετές ενδείξεις για χρήση διάτας που να περιλαμβάνει λίπη >50% των συνολικών θερμίδων.

Καταλήγουμε έτσι, στην ίδια χορηγούμενη ποσότητα θερμίδων από λίπη ή αντικατάσταση μέρους των LCT με MCT, αυτό πετυχαίνεται με χρησιμοποίηση διαλυμάτων λιπιδίων που υπάρχον σε φυσικά διαλύματα που αποτελούνται από LCT και MCT. Αυτή η χορήγηση μπορεί να έχει δύο στόχους, μείωση των LCT λιπιδίων και την ίδια στιγμή αύξηση των λιπιδίων που δεν είναι πρόδρομες ενώσεις των αγγειοκινητικών εικοσανοειδών στην πνευμονική κυκλοφορία.



9β Οξύ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας


Για την ανάπτυξη της Οξέως Συνδρόμου Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS) ενοχοποιείται μια ποικιλία παραγόντων κινδύνου. Περίπου 20% των ασθενών που παρουσιάζουν ARDS δεν έχουν αναγνωρισμένο παράγοντα κινδύνου. Βασιζόμενοι σε στοιχεία μελετών σε ενήλικες, οι κύριοι παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη ARDS ενοχοποιούνται: η σήψη, βακτεραιμία, το τραύμα (με ή χωρίς επαφή των πνευμόνων), εγκαύματα, εκτεταμένη μετάγγιση, πνευμονία, αναρρόφηση, χρήση ναρκωτικών, πνιγμός, παγκρεατίτιδα και λιπώδης εμβολή. (2)

Ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια, που χρήζουν μηχανική υποστήριξη αναπνοής είναι ανίκανοι να σιτηστούν από το στόμα. Για τους ασθενείς που η τεχνική υποστήριξη αναπνοής είναι σύντομη, η αδυναμία χορήγησης τροφής δεν δημιουργεί προβλήματα. Όταν όμως συνεχίζεται περισσότερο από 48 ώρες, μια εναλλακτική μορφή διατροφής είναι αναγκαία. Αυτή είναι απαραίτητη σε ασθενείς με Οξύ Πνευμονικό Τραύμα (ALI, Acute Lung Injury) ή το Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο Δυσχέρειας (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome


9β1 Υδατάνθρακες


Η χορήγηση υδατανθράκων σε ποσότητες που υπερβαίνουν τα 5 mg/Kg/min μπορεί να αυξήσει το αναπνευστικό πηλίκο (Respiratory Quotient, RQ) πέρα του 1 και να αυξήσει σημαντικά την εργασία αναπνοής σε σοβαρές καταστάσεις stress. Κατά πόσο υπάρχει βελτίωση αυτής της παραμέτρου, με χορήγηση υδατανθράκων κάτω από αυτή την τιμή σε ασθενείς με ARDS είναι άγνωστη. Είναι όμως γνωστό ότι ο υπερσιτισμός θα προκαλέσει μια σημαντική άνοδο της παραγωγής CO2. Αυτό μπορεί να είναι κλινικά σημαντικό σε ασθενείς με ARDS. O Sullivan και οι συνεργάτες του περιγράφουν ένα περιστατικό ασθενή, στο οποίο, η υπερκαπνία δεν μπόρεσε να μειωθεί μετά από έντονο αερισμό, εξ’ αιτίας της υψηλής πίεσης στους αεροφόρους οδούς και του σοβαρού τραύματος. Ο ασθενής είχε μια ολική πρόσληψη ενέργειας 48 Kcal/Kg. Μια μείωση της προσλαμβανόμενης ενέργειας επέτρεψε αλλαγές στον αερισμό, μέσω μείωσης της πίεσης των αεροφόρων οδών.


9β2Λίπη


Όσο αφορά την ενέργεια που παίρνει ο ασθενής από τα λίπη, είναι αυτή η οποία θα δημιουργεί μια ισορροπία μεταξύ υδατανθράκων και λιπών ώστε να μη υπάρχου προβλήματα υπερκαπνίας.(3)


9γ Κυστική Ίνωση


9γ1 Λιπίδια


Τα λίπη στη διατροφή των ασθενών με ΚΙ, αφού χορηγούνται παγκρεατικά ένζυμα μπορούν να φτάσουν στο 30-50% των συνολικών θερμίδων και μπορούν να αυξηθούν ακόμη περισσότερο ανάλογα με την προσωπική ικανότητα του ασθενή να την αυξήσει.

Προτείνεται συμπληρωματική χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων. Τα Λιπαρά Οξέα Μέσης αλύσου (MCT) που χορηγούνται μέσω συμπληρωμάτων, δεν απαιτούν καρνιτίνη για είσοδο στα μιτοχόνδρια και οδηγούνται στο ήπαρ δια μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας. Για τα παιδιά με ΚΙ που βρίσκονται σε κίνδυνο υποθρεψίας, η χρήση των MCT προτείνεται. Η χορήγηση MCT για μεγάλο διάστημα, οδήγησε σε μείωση της στεατόρροιας και κλινική βελτίωση, όπως αύξηση του βάρους και αύξηση των επιπέδων της αλβουμίνης του ορού(3).


9γ2 Υδατάνθρακες


Οι υδατάνθρακες και ιδιαίτερα το άμυλο αποτελούν μια πηγή ευκολόπεπτων θρεπτικών συστατικών στα άτομα με κυστική ίνωση.


10, ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ


10α Νεφρική ανεπάρκεια


Οι νεφροί είναι υπεύθυνοι για την για την διατήρηση της κατάλληλης χημικής σύστασης όλων των υγρών του σώματος. Μια ποικιλία ασθενειών είναι σε θέση να επηρεάσουν την λειτουργία των νεφρών. Οι κυριότερες παθήσεις των νεφρών είναι η οξεία, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και το νεφρωσικό σύνδρομο.

Το κύριο μέλημα της διατροφικής φροντίδας όταν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια είναι ο έλεγχος των ηλεκτρολυτών (Να, Κ) και των αζωτογενών παραπροϊόντων του μεταβολισμού.

Οι ενεργειακές ανάγκες των ενηλίκων ασθενών με κανονικό βάρος και ανάλογα και κάτω από 60 ετών είναι 30-35 Kcal/Kg ημερησίως, για παιδιά 75-100 Kcal/Kg ημερησίως.

Σε νεφρική ανεπάρκεια χωρίς περιτοναϊκή διήθηση, τα λίπη παρέχουν το 30% των θερμίδων και οι υδατάνθρακες το υπόλοιπο από τις μη πρωτεϊνικές θερμίδες για την κάλυψη των ενεργειακών αναγκών. Σε πολλές περιπτώσεις ασθενών παρουσιάζεται υπερτριγλυκεριδαιμία. Γι’ αυτό οι υδατάνθρακες σ’ αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να είναι σύνθετοι (άμυλο, φυτικές ίνες). Σε σοβαρές καταστάσεις σοβαρής υπερτριγλυκεριδαιμίας το ποσοστό του λίπους μπορεί να αυξηθεί στο 40% (μόνο- πολυακόρεστα, απαραίτητα λιπαρά οξέα) και το ποσοστό των υδατανθράκων να μειωθεί ανάλογα.

Στους ασθενείς με περιτοναϊκή διήθηση τα λίπη υπολογίζονται στο 30% των συνολικών θερμίδων και οι υδατάνθρακες καλύπτουν το υπόλοιπο των μη πρωτεϊνικών θερμίδων (1gr/Kg). Πρέπει σ’ αυτούς τους ασθενείς, να υπολογίσουμε τα απλά σάκχαρα από το περιτοναϊκό διήθημα, ως μέρος των υδατανθράκων της δίαιτας. Στην περιτοναϊκή διήθηση χρησιμοποιούνται διαλύματα γλυκόζης από 1,5-4,25%, που περιέχουν 1,5-4.25 gr/dl. Ως οσμωτικοί παράγοντες για να απομακρύνουν τα υγρά του σώματος. Περίπου το 70% της γλυκόζης απορροφάται από τον οργανισμό. Η γλυκόζη που χρησιμοποιείται στο διήθημα παρέχει 3,4 Kcal/Kg. Έτσι το άτομο λαμβάνει:


42,5 gr/L * 70%* 3,4 Kcal/gr= 101 Kcal/L από διήθημα που περιέχει 4,25% γλυκόζη.


15 gr/L* 70%* 3,4 Kcal/gr= 36 Kcal/L από διήθημα που περιέχει 1,5% γλυκόζη.


θα πρέπει να καταναλώνονται αρκετές θερμίδες, ώστε να αποφευχθεί ο καταβολισμός. Με τον οποίο όχι μόνο ελαττώνονται οι λειτουργικοί ιστοί του σώματος αλλά παράγεται επίσης άζωτο που πρέπει να απομακρύνεται από τους νεφρούς.


10β Νεφρωσικό σύνδρομο


Το νεφρωσικό σύνδρομο προκαλεί σοβαρή πρωτεϊνοουρία (3,5gr/ημερησίως ή και περισσότερο), υπολευκοματιναιμία, οίδημα και υπερλιπιδαιμία. Στόχοι διατροφικής φροντίδας είναι η αποκατάσταση των πρωτεϊνικών απωλειών, η βελτίωση των επιπέδων της λευκοματίνης του ορού, η ελάττωση του οιδήματος και έλεγχος της υπερλιπιδαιμίας.

Οι ενήλικες χρειάζονται από 30-50 Kcal/Kg ημερησίως και τα παιδιά 75-100 Kcal/Kg ημερησίως. Οι θερμίδες αυτές είναι αρκετές ώστε να μη χρησιμοποιηθούν οι πρωτεΐνες ως πηγή ενέργειας. Δίαιτα χαμηλή σε κορεσμένα λίπη και χοληστερόλη για τον έλεγχο της συνυπάρχουσας υπερλιπιδαιμίας. Συνιστάται μια μέτρια κατανάλωση λίπους 30-35% των συνολικών θερμίδων, καθότι δίαιτα με χαμηλά λίπη μπορεί να χειροτερέψουν την υπερτριγλυκεριδαιμία.

Οι υδατάνθρακες καλύπτουν το 50-55% των ολικών θερμίδων. Πρόληψη της υπεργλυκαιμίας που σχετίζεται με την χρήση κορτικοστεροειδών, γίνεται με ελάττωση των απλών υδατανθράκων και χρήσης σύνθετων υδατανθράκων.



ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ


Είναι γνωστό ότι οι διατροφικές ανάγκες των ασθενών σε θρεπτικά συστατικά διαφέρουν σε κάθε νόσο, τόσο ενεργειακά, όσο και ποιοτικά. Οι τροποποίηση της διατροφής έχει σχέση με την κατάσταση θρέψης, την ικανότητα του ασθενή και τα χαρακτηριστικά της νόσου.

Είναι απαραίτητο στην κλινική πράξη να λαμβάνονται υπ’ όψη όλοι οι παράμετροι που θα οδηγήσουν σε μια σωστή αντιμετώπιση της κατάστασης του ασθενούς και της επιλογής της οδού που θα γίνει η διατροφική υποστήριξη.

Τα λίπη και οι υδατάνθρακες είναι τα συστατικά που χρησιμοποιούνται για την κάλυψη των θερμιδικών αναγκών των ασθενών αλλά και γιατί δίνουν κάποια συστατικά σ’ αυτούς που μπορούν να βοηθήσουν στην έκβαση της νόσου (βιταμίνες A.D.E.K, απαραίτητα λιπαρά οξέα, MCT)

Το ποσοστό που καταλαμβάνουν από τις συνολικές θερμίδες είναι ανάλογο της ασθένειας και έχει άμεση σχέση με την λειτουργία των οργάνων και της διαταραχής του μεταβολισμού αυτών των θρεπτικών συστατικών. Απαιτείται εξατομίκευση της δίαιτας, που λαμβάνει υπ’ όψη την διατροφική κατάσταση του ασθενή και το στάδιο στο οποίο βρίσκεται η νόσος.

















ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ


1.Scolapio JS, Malhi-Chowla N, Ukleja A. Nutrition supplementation in patients with acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:695–707 [review].


2.Nakamura T, Tando Y, Yamada N, et al. Study on pancreatic insufficiency (chronic pancreatitis) and steatorrhea in Japanese patients with low fat intake. Digestion 1999;60 Suppl 1:93–6.


3.Dutta SK, Hlasko J. Dietary fiber in pancreatic disease: effect of high fiber diet on fat malabsorption in pancreatic insufficiency and in vitro study of the interaction of dietary fiber with pancreatic enzymes. Am J Clin Nutr 1985;41:517–25.


4. Εσωτερική Παθολογία, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονικης, University Studio Press, 2004.

5.David J Vaughan, MBBCh, Thomas Brogan, MD,; Jerry Zimmerman, MD, Acute Respiratory Distress Syndrome, April 27, 2005

6.Ainsley M. Malone, Nutritional Management of Ventilated Patients, Journal of Respiratory Care Practitioners, 2001.

7.David Webner, M.D., Sports Medicine Fellow, Crozer-Keystone Family Practice Program, Springfield, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network, 9/8/2003

8.Patrick L. Bufi, N.D Cystic Fibrosis: Therapeutic Options For Co-management. .

9.Helen Spencer, Adam Jaffe. Newer therapies for cystic fibrosis. Current Paediatrics (2003) 13, 259-263


10.Reuben Jackson, Paul B. Pencharz. Cystic fibrosis Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 17, No. 2, pp. 213–235, 2003


11. M.H Scho, Ni. C. Casaulta-Aebischer. Nutrition and lung function in cystic fibrosis patients. Clinical Nutrition (2000) 19(2): 79–85


12. Thorsdottir I., Gunnarsdottir I., Erikse B., Screening Method Evaluated by Nutrition Status, Measurements can be used to Detect Malnourishment in COPD.2001, Vol 101


13. David August, Guidelines For the Use of Parenteral and Enteral Nutrition In Adult and Pediatric Patients, 2002


14. Khursheed N. Jeejeebhoy Management of nutritional problems of patients with Crohn’s disease, CMAJ 2002;166(7):913-8

15. Valentini, G; Guidi, L; Costanzo, M; Ciarniello, M; De Vitis, I; Capristo, E; Fedeli, G, An update on the medical treatment of Crohn's disease, Panminerva Medica, Volume 45, Issue 1 , March 2003, Pages 15-22


16. Harvey Simon, MD, Editor-in-Chief, Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician, Massachusetts General Hospital, Crohn’s Disease, University of Meryland, 12/31/2002.


17.Rosalyn Carson-DeWitt MD. Crohn's disease, Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002


18. Mary Courtney Moore, Dietology.1997, βήτα Medical Arts


20. Carol Rees Parrish, M.S., R.D., CNSD, Nutrition for Patients with Hepatic Failure, Practical Gastrenterology, 2003.


22. Bentley D, Lifschitz C, Lawson M. Pediatric Gastroenterology and Clinical Nutrition. 2001.


23. Robert H Eckel, Diabetes and dietary macronutrients: is carbohydrate all that bad? American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80, No. 3, 537-538, September 2004


24.David August at al., Quidelines for the Use of Enteral and Parenteral Nutrition, volume 26, Number 1, Supplement, 2002.

NUTRITION ISSUES IN GASTROENTEROLOGY, SERIES #6